目的 调查一起在新生儿重症监护病房(NICU)发生的肺炎克雷伯菌(KP)医院感染暴发事件，评价控制措施实施效果，为医院感染防控提供依据。方法 采用流行病学调查和环境卫生学监测方法对2020年6—8月在NICU检出KP的患者进行原因分析并采取控制措施。结果 14例检出KP的患者中，9例医院感染，KP引发的医院感染例次率高于3—5月（P<0.05）。84份环境卫生学标本，2份标本检出KP。采取综合性与针对性控制措施后，复查未检出KP,9—11月医院感染例次率显著下降（P<0.05）。结论 本次事件推测为外源性的KP定植于电热烧水器托盘，经由医务人员手或水杯等物品直接或间接接触传播。通过查找感染源，采取集束化、针对性干预策略，有效控制医院感染的蔓延。