目的 在新建内镜中心纯化水处理系统投入使用前开展微生物学监测，综合分析终末漂洗水微生物检测结果超标的原因并给予解决方案，为今后处置该类事件提供参考依据。方法 监测2024年4—7月北京市某三级甲等综合医院新建消化内镜中心终末漂洗水的微生物检测数据，分别从内镜中心纯化水处理系统设备维护管理和纯化水给水管路清洗消毒方法改进等角度逐步分析终末漂洗水微生物检测超标的潜在原因，并提出针对性的改进措施。结果 2024年4月该新建消化内镜中心终末漂洗水微生物监测结果为1 400 CFU/100 mL,主要细菌类型为少见贪铜菌，经过五轮措施改进和复查之后，新建内镜中心终末漂洗水微生物监测结果为0 CFU/100 mL,合格率为100%。经分析，RO反渗透膜损坏、纯水储水罐使用前未清洁和纯水给水管路清洗消毒流程不规范是此次新建消化内镜中心终末漂洗水微生物检测超标的主要原因，针对性改进后问题得到解决。结论 医疗机构应持续对内镜用水进行周期性监测，定期执行纯化水处理系统的清洗和消毒，规范清洁消毒流程，保障医疗质量和患者安全。