目的 探讨一起手术部位感染(SSI)聚集事件发生的危险因素。方法 对2017年6—7月某医院骨科发生的SSI患者进行调查，通过病例对照研究分析感染高危因素，并对患者、医务人员、环境及手术器械进行微生物采样，应用脉冲场凝胶电泳(PFGE)分析患者与环境分离菌株的同源性。结果 从4名医务人员鼻腔分泌物分离出金黄色葡萄球菌，其中1名医生D1额及手也分离出金黄色葡萄球菌。PFGE分析发现，2例患者切口分泌物与医生D1鼻腔、额与手分离的金黄色葡萄球菌具有同源性。针对性采用综合感染控制措施，包括：暂停医生D1手术与换药等无菌操作；对包括医生D1在内的所有携带金黄色葡萄球菌的医务人员进行去定植，要求医生D1定期修剪鼻毛；加强无菌操作与手卫生的宣教与监管；将SSI患者集中隔离等。及时施行以上综合干预措施后，这起SSI聚集事件在短时间内得到了有效控制。结论 外科医生金黄色葡萄球菌定植可能会导致患者SSI,可考虑对参与特定手术的外科医生定期进行主动筛查与去定植，必要时要求鼻毛茂盛的鼻腔定植者定期修剪鼻毛，以减少SSI的发生。