为更好地分析船舶引航事故中的人为因素，建立一个船舶引航事故人为因素分析模型，识别并评估船舶引航过程中关键风险因素的传递路径。首先，基于事故报告对原有的人为因素分析和分类系统（HFACS）框架进行调整和细化，识别出船舶引航事故中的人为因素；其次，基于HFACS框架内部的逻辑关系和贝叶斯网络（BN）理论，构建船舶引航事故HFACS-BN模型，并验证模型的可靠性；最后，综合BN推理和灵敏度分析识别关键风险因素传递路径。研究结果表明，在所有人为因素传递路径中，“R1（行为错误）→P2（操作者状态不佳）→S2（运行计划不当）→M2（组织氛围较差）”为关键风险因素的传递路径。针对船舶引航事故中的人为因素实施有效的管控措施，对于阻断风险的进一步发展具有重要意义。